המידע המופיע בתעודת הלידה

 

מלא הפרטים עבור בן המשפחה עבורו אתה מאשר אזרחות. מלא את פרטיך בסוף הטופס כדי שאוכל לחזור אליך

את כל השמות יש למלא באותיות לטיניות כמופיע בתעודת הלידה הפולנית או דרכון ישראלי!!!

שם המשפחה

השם הפרטי

השם הפרטי של האב

השם הפרטי של האם

המין

מס' הזהות

הלאום

הדת

נולד ב (שם הישוב)      שם בי"ח

תאריך הלידה העברי  

 תאריך הלידה הגריגוריאני  

הנני מאשר  כי הילוד נרשם בספר הלידות

התעודה ניתנה...

בלשכה למנהל אוכלוסין ב

הערות

ניתנה בלשכה למינהל אוכלוסין ב

בתאריך (לועזי ועברי)

שם הפקיד

 

פרטים ליצירת קשר

שם

טלפון

אימייל

האם להחתים בשמכם נוטריון?